食管癌術后并發癥分析及探討

【摘要】　目的　分析及探討食管癌術后常見并發癥的臨床診治。方法　分析168例食管癌患者術后出現的常見并發癥情況，總結經驗。結果　有32例食管癌患者根治術后出現不同的并發癥，總發生率為19.0%，其中吻合口瘺6例，占18.7%，肺部并發癥13例，占40.6%，心律失常5例，占15.6%，吻合口出血與狹窄3例，占9.3%，切口感染4例，占12.5%，胃排空障礙1例，占3.1%。有3例因吻合口瘺合并感染性休克經搶救無效死亡，余恢復良好，治愈出院。結論　食管癌根治術后并發癥以肺部并發癥最常見；吻合口瘺最嚴重，且為主要死亡原因；嚴格規范手術操作，早發現、早治療、加強營養支持可以提高食管癌術后并發癥的治愈率。

【關鍵詞】　食管癌；并發癥；治療

作者單位：526060　肇慶市第二人民醫院心血管中心 食管癌是常見的一種消化道惡性腫瘤，外科徹底手術切除是最有效的根治手段，然而切除腫瘤，消化道重建仍為一創傷較大的手術，也面臨一些相關的并發癥問題［1］。我科于2006年9月至2012年9月行食管癌根治術168例，術后出現并發癥32例，并發癥總發生率為19.0%。本組對食管癌術后常見并發癥進行分析及探討，旨在提高此類疾病的防治水平，現分析如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料　全組共168例，男112例，女54例，年齡34～72歲，平均年齡56.8歲。所有患者均經上消化道鋇餐及胃鏡檢查病理確診，胸上段癌12例，胸中段癌92例，胸下段癌64例。根據PTNM分期，0期及Ⅳ期未見，Ⅰ期21例，Ⅱ期119例，?、笃?8例。

1.2　手術方法　全組食管癌患者常規做好肝腎功能、凝血四項、心電圖等檢查，術前予呼吸功能鍛煉，訓練咳嗽、咳痰等，營養不良者予靜脈使用人血白蛋白、維生素等營養支持，以靜脈營養為主，口服營養為輔。全組手術均取胃行食管重建術，經左胸后外側切口或右開胸頸胸腹三切口，向上游離食管至胸部或頸部切斷食管，全部予吻合器行胃食管吻合，腫瘤完整切除并清掃區域淋巴結，術中常規經鼻放置十二指腸營養管以備術后腸內營養。術后心電監護等密切觀察，發現并發癥及時處理。

2　結果

全組168例有32例食管癌患者根治術后出現不同的并發癥，總發生率19.0%，其中吻合口瘺6例，占18.7%（6/32），肺部并發癥13例，占40.6%（13/32），心律失常5例，占15.6%（5/32），吻合口出血與狹窄3例，占9.3%（3/32），切口感染4例，占12.5%（4/32），胃排空障礙1例，占3.1%（1/32）。有3例因吻合口瘺合并感染性休克經搶救無效死亡，余恢復良好，治愈出院。

3　討論

食管癌的外科治療主要為腫瘤完整切除并消化道重建。由于食管癌手術時間相對較長，涉及胸腔、腹腔及頸部等多個部位及器官，加上惡性腫瘤本身影響及術后營養支持原因，因而導致術后并發癥較多，且有些并發癥嚴重，甚至危及患者生命［2］。食管癌術后并發癥的發生率國內報道差異極大，本組為19.0%。

3.1　食管癌術后肺部并發癥最為常見，楊訊［3］等報道發生率為19.5%。本組肺部并發癥發生率為7.7%，主要為肺部感染、膿胸、肺不張、胸腔積液、呼吸功能衰竭等。我們認為：①患者高齡、長期吸煙、口腔不潔衛生等為肺部并發癥術前危險因素。②手術創傷、失血等應激狀態，肺組織較長時間的擠壓牽拉所致損傷為術中因素。③麻醉藥物滯留，迷走神經興奮，引起氣管及支氣管黏膜分泌物增多［4］，加上術后疼痛、膈肌損傷、胸腔胃等原因，引起患者術后咳嗽咳痰乏力為術后因素。故我們要求患者術前戒煙至少1周，指導患者呼吸功能鍛煉，并結合影像學資料、血氣分析、活動情況、臨床癥狀等指標對肺功能科學評估；術中盡量減少創傷，縮短手術時間，要求麻醉師術中每30　min膨肺1～2次并加強氣管插管內吸痰，防止肺內分泌物堆積；術后合理有效應用抗生素，結合霧化、祛痰治療，指導患者科學有效咳嗽咳痰，從而盡可能減少肺部并發癥。

3.2　吻合口瘺是食管癌術后最嚴重的并發癥，也是導致患者術后死亡的主要原因。近年來資料顯示，術后吻合口瘺的發生率為0～30%［5］。本組吻合口瘺為3.6%，而一旦發生吻合口瘺死亡率為50%。我們認為吻合口瘺與手術方式、方法及術后營養支持直接相關。術中我們要求：①完整切除腫瘤并淋巴結清掃同時，最大限度保留食管及胃的血液供應，同時勿損傷食管肌層，保持食管肌層與胃壁組織的完整性，從而維持吻合部良好血運，是預防吻合口瘺的重要環節。②保證胃部游離充分，頸部吻合時，應把胃壁與周圍組織適當縫合固定再行吻合，同時要求術中胃管留置到位，時刻通暢引流，減少胃內胃液蓄積，最大努力減少吻合口張力。③我們提倡使用吻合器，器械吻合具有操作簡便、省時、吻合確切、吻合切緣整齊及釘距均勻等優點，除能明顯縮短手術時間，還能使胃食管黏膜對合良好，有效降低術后吻合口瘺的發生率［6］。④我們術中常規放置十二指腸營養管，術后采取靜脈營養與腸內營養相結合的復合營養，注意補充蛋白質及電解質，協調好晶體與膠體的比例大小，控制補液量及速度，全熱量足量營養支持是減少術后并發癥發生率的基礎。吻合口瘺發生后早期診斷、早期治療、加強營養支持是降低病死率的關鍵。一般患者在術后突發不明原因高熱、胸背痛等癥狀，胸部X線檢查發現氣胸、明顯胸腔積液、縱膈增寬影等情況，則需要警惕吻合口瘺的發生，口服美藍或碘化油可以確診。對于＜5　d的早期胸腔吻合口瘺，我們主張積極處理，盡早再次開胸修補瘺口或重新食管胃吻合，本組2例早期吻合口瘺，都予手術成功處理修補瘺口，1例恢復良好，另1例因后期合并膿胸，感染性休克而死亡。而對于＞7　d的晚期胸腔吻合口瘺，我們主張保守治療，及時施行胸腔閉式引流術，通暢引流；積極有效的加強抗感染治療；采取靜脈營養與腸內營養相結合的復合營養，充分營養支持，補充足夠熱量，這時十二指腸營養管的腸內營養尤為重要，是治愈吻合口瘺這一并發癥的關鍵，故術后我們要求明確排除吻合口瘺才予拔除十二指腸營養管。對于行胃食管頸部吻合的手術患者，不管是早期還是晚期吻合口瘺，應及時拆除頸部局部縫線，使吻合口瘺口外露，口服生理鹽水任其頸部外流沖洗瘺口，無菌紗布覆蓋瘺口，定期加強換藥，注意補充營養，待其自行愈合，故頸部吻合的食管癌術后患者，我們認為不會產生嚴重的后果，均能治愈。

3.3　食管癌術后常見的心血管并發癥是心律失常，國內外報道發生率為18.6%～35.1%［7］。其中最常見心律失常有心房纖顫、心房撲動、竇性心動過速及期前收縮。手術本身創傷、術后疼痛、呼吸功能受限、缺氧等可引起不同程度的心律紊亂，而食管與心肺相互毗鄰關系，則進一步增加了術后心律失常的發生率。此外電解質紊亂可直接導致心律失常的發生［8］。因食管癌患者術前常合并營養不良，術中生理性補液至血液稀釋，術后禁食時間長攝入不足，胃腸減壓致電解質丟死，尤其低鉀血癥的發生，對心肌細胞電生理的影響最為直接。所以我們術后應加強心電監護，充分補充電解質，維持酸堿平衡，根據情況適當應用抗心律失常藥物，注意控制輸液量，從而有效預防術后心律失常的發生。

參　考　文　獻

［1］　Sziranyi　E，　MayerA.　Results　of　surgical　trealtrealment　ofesophageal　cancer.　Magy　Seb，2001，54（3）：158161.

［2］　全雪梅，王者生，王振元，等.食管癌術后并發癥分析及探討.遼寧醫學雜志，2009，23（6）：296298.

［3］　楊迅，劉金.185例70歲以上老年人食竹癌的外科治療.腫瘤學雜志，2009，15（4）：327.

［4］　喬保安.食管癌手術并發癥的原因及治療分析，中國實用醫藥，2010，5（21）：6566.

［5］　嚴仲瑜，萬遠廉.消化道腫瘤外科學.北京：北京大學醫學出版社，2003：147.

［6］　潘鐵成，邱雪峰，李軍.器械吻合與手工吻合在食管癌手術中的對比分析.

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